Начальнику УСЗН:
Бабенковой  Екатерине  Валерьевне
от гр. _________________________________, 
дата рождения:_________________________,
проживающего(ей) по адресу:_____________
______________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия___________№_____________________Выдан_________________________________
(наимен. органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: ______________________________ 	
	
Заявление	
 Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Постановление Правительства Челябинской области от 20.07.2011 № 230-П «О Положении о порядке назначения отдельным категориям граждан компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, рассчитанной на основании фактических начислений на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, в Челябинской области». 
 (приобретение статуса,  изменение основания,  изменение места жительства).
         Вид жилищного фонда:  частный,  муниципальный,  государственный (нужное подчеркнуть).
         Общая площадь жилого помещения: __________  кв.м.
         Предоставляемые жилищно-коммунальные услуги:	
№
п/п	Наименование жилищно-коммунальной услуги	Лицевой счет	Наличие прибора учета	Наименование и адрес организации (индивидуального предпринимателя), рассчитывающей размер платы	
			индиви- дуального	коллек- тивного		
1	Содержание и ремонт жилого помещения				МУП  « Октябрьское  ЖКХ»	
2	Сбор и вывоз жидких бытовых отходов				МУП  « Октябрьское  ЖКХ»	
4	Холодное водоснабжение				МУП  « Октябрьское   ЖКХ»	
5	Горячее водоснабжение				ОАО  Челябоблкоммунэнерго	
6	Водоотведение				МУП  « Октябрьское  ЖКХ»	
7	Электроснабжение в целях:
- бытового потребления
- электроотопления				ОАО «МРСК Урала» 
с. Октябрьское	
8	Центральное отопление (теплоснабжение)				ОАО  Челябоблкоммунэнерго»	
9	Газоснабжение природным газом в целях:
- приготовления пищи
- подогрева воды
- отопления				ООО НОВАТЭК-Челябинск	
10	Газоснабжение сжиженным газом в баллонах				ООО  Газ Плюс	
11	Печное отопление				ООО Березка	
12	Другие (доставка топлива)				ООО Березка	
13	Капитальный ремонт				Региональный оператор 
г. Челябинск.	
14	Обращение с ТКО в ж/д.				ООО Центр коммунального сервиса	
       Члены семьи, совместно проживающие:	
№	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата 
рождения	Степень 
родства	Льготный статус
(при наличии)	Сведения о регистрации по указанному в заявлении адресу (постоянная либо временная, период действия временной регистрации)	Сведения о членах семьи, зарегистрированных, но не проживающих по указанному в заявлении адресу (причина и период временного отсутствия)	
1							
2							
3							
Компенсацию расходов прошу предоставлять  через :
1)	Банк:  на счет  открытый в Универсальном доп. офисе Челябинского отделения  8597/0453
            №_____________________________________________________________
2)	Почту: № ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	
	
«______»_________________2019 г.			
	(подпись заявителя)		
	
       Я, _____________________________________________, проинформирован(а) о том, что компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставляется при отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.
       Обязуюсь в течение месяца сообщить о любых обстоятельствах, влекущих прекращение, изменение размера компенсации расходов (изменение места жительства, изменение состава семьи, утрата права на получение компенсации расходов, оформление права собственности на жилое помещение и другое).
       Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".	

		
	(подпись заявителя)		
_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление	
Заявление от _______________________________________________, ________________________________ г.р. 
принято «________»_______________20______г.  Специалист: 
Зарегистрировано: Управление социальной защиты населения Октябрьского муниципального района,
под № _______________.